Een keer per maand vindt er een teamvergadering plaats.

Het hoofd is hierbij ook aanwezig.

Om de maand bestaat het team van leden uit medewerkers van de twee aaneengeschakelde woningen, de andere maand houden beide woningen afzonderlijk vergadering.

Deelname aan de vergadering is verplicht.

 Procedure multidisciplinair overleg (MDO)

 Er staat voor iedere client, indien nodig een multidisciplinair team ter beschikking.
Iedere client, met een multidisciplinair zorg-leefplan wordt minimaal 2 x per jaar besproken in het MDO. Voor de client en/of familie bestaat de mogelijkheid hierbij aanwezig te zijn.
De samenstelling van het MDO verschilt per client en hangt af van de zorgvraag.
De regie over het zorgproces vindt plaats op twee niveaus:

• De huisarts heeft de inhoudelijke regie, hij/zij is verantwoordelijk voor de inhoud van het behandelplan/zorg-leefplan
• De persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor de continuïteit van de uitvoering van het zorg-leefplan. Hij/zij bereidt het MDO voor van zijn/haar client. (gebruik hiervoor het voorbereidingsformulier MDO). Hij.zij neemt deel aan het MDO en bespreekt de resultaten met de client/mantelzorg. Past z.n. het zorg-leefplan aan.

 Voorbereiding MDO
Alle deelnemers van het MDO moeten ieder de nodige werkzaamheden verrichten als voorbereiding.

Wat te doen in deze periode

• De Persoonlijk begeleider maakt een planning en stemt dit af met de huisarts. Zij stuurt de planning naar alle disciplines en zorgt 2 weken voor het MDO voor de uitnodigingen.
• Cliënten die geen multidisciplinair behandelplan hebben worden 1 x per jaar met huisarts/POH en persoonlijk begeleider besproken.
• De persoonlijk begeleider voert een gesprek met de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger over de afgelopen periode. De persoonlijk begeleider legt de bevindingen vast op het evaluatie formulier. De persoonlijk begeleider voert overleg met het behandelteam en de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger over deelname aan de zorgplanbespreking.
• Disciplines schrijven hun bijdrage in het zorg-leefplan
• De persoonlijk begeleider schrijft het concept zorgplan.
• De persoonlijk begeleider verwerkt de op- en aanmerkingen uit de zorgplanbespreking in een definitief zorgplan.
• De persoonlijk begeleider bespreekt het definitieve zorgplan met de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger. De cliënt of wettelijk vertegenwoordiger accordeert dit.

Wat zijn de evaluatie punten als voorbereiding van de zorgplanbespreking?

• Alle zorgplandoelen worden besproken, zijn doelen behaald en zo ja volgens afgesproken procedures.
• Welke zorgplandoelen moeten aangepast worden.
• Welke zorgplandoelen moeten toegevoegd worden.